La médecine sous influence… des conflits d’intérêts

Le pavé dans la mare !

Lors d’une étude[3] portant sur 363 articles évaluant des pratiques de soins normalisées, il est apparu que seuls 138 de ces articles (38,0%) confirmaient le bien fondé de ces standards alors que 146 autres (40,2%) les contestaient ! De plus, aucun domaine du spectre médical n’était épargné par le phénomène ! Principalement en cause, un manque de rigueur scientifique.

Des amendes comme s'il en pleuvait

Le démarchage frauduleux de certains laboratoires est de plus en plus dénoncé, poursuivi et condamné de lourdes peines financières.

• En 2004, le laboratoire Pfizer a été condamné à une amende (record pour l’époque) de 430 millions de dollars[4], pour avoir mené la promotion agressive de son nouvel anticonvulsivant, la gabapentine (Neurontin^®), dans les troubles bipolaires, la sclérose latérale amyotrophique, les troubles du déficit de l’attention, les migraines, le syndrome des jambes sans repos, toutes allégations non reconnues.
• Novartis a été condamné en septembre 2010 à payer une amende de 422,5 millions de dollars dont 185 pour avoir fait la promotion de son antiépileptique, l’oxcarbazépine (Trileptal^®) en dehors des allégations officiellement reconnues et 237,5 pour avoir versé des pots de vins à des médecins en échange de leurs prescriptions de cinq produits de la marque[5].
• En juillet 2012, GSK se voit contraint de régler la coquette somme de 3 milliards de dollars pour avoir fait la promotion de certains de ses produits de façon illégale[6].
• Octobre 2012, Abbott, convaincu d’avoir mené une campagne de promotion frauduleuse de son antiépileptique, le valproate (Dépakote^®), doit verser 2,1985 milliards de dollars et est assujetti à une mise à l’épreuve de 5 ans[7].
• En avril 2013, Novartis a été poursuivi aux USA pour avoir versé des pots de vin à certaines pharmacies en échange du remplacement du médicament indiqué sur l’ordonnance par Myfortic^®, le produit équivalent de leur gamme[8].
• L’épidémie de troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité est plus une affaire commerciale qu’un fait médical. En cause : le passage des critères de diagnostic élaborés par l’OMS à ceux de l’AAP (Association Américaine de Psychiatrie), l’industrie pharmaceutique, le facile accès au test de dépistage sur Internet et des groupes de pression[9].

En conséquence de quoi, conseil a été donné aux praticiens d’éviter désormais toute information provenant de l’industrie du médicament et des produits de santé[10]. Oui, mais que faire des recommandations officielles qui s’imposent à chaque praticien ?

• Les recommandations officielles en matière d’alimentation n’échappaient pas au biais du conflit d’intérêts.
  • Concernant l’intérêt nutritionnel du lait, des jus de fruits et des sodas, une étude indépendante[11], portant sur 111 publications (essais cliniques, études d’observation, articles scientifiques) toutes spécifiant les conflits d’intérêts de leurs auteurs, a démontré une différence flagrante de résultats défavorables selon que les études étaient totalement indépendantes de l’industrie agro-alimentaire (37%) ou entièrement sponsorisées par elle (13,6%). Pire, tous les essais cliniques financés par un GIE étaient positifs !

De l’humour anglais ?
Non, la triste vérité !

Le service de santé national britannique (NHS) a publié en décembre 2014 une liste de neuf recommandations pour tirer la substantifique moelle d’un article portant sur la santé[12]. Bien que cela s’adresse aux lecteurs de quotidiens ou de magazines à grand tirage, transposer ces conseils pour le déchiffrage d’un article paru dans une revue scientifique est certainement un comportement des plus avisés et des plus rentables. Voici les questions qu’il faudrait se poser :

• Est-ce que l’article repose sur une recherche scientifique ?
• Est-ce que l’article est basé sur le résumé d’une conférence ?
• La recherche a-t-elle effectuée chez l’homme ou chez l’animal ?
• Combien de personnes ont-elles étés incluses dans cette étude ?
• Y avait-il un groupe contrôle ?
• Est-ce que la conclusion de l’étude confirme le contenu de son titre ?
• Qui a financé l’étude et qui en a été le responsable ?
• Faut-il flinguer le rédacteur de l’article ?
• Comment puis-je en savoir plus ?

En effet, il est de plus en plus fréquent que les intitulés des résumés d’articles paraissant dans la presse médicale généraliste soient accrocheurs, n’hésitant pas à exagérer la portée des faits rapportés. Sensationnalisme rapidement relayé par les médias. Prenons un exemple d'article paru récemment :

« Espoir de nouveau traitement pour les femmes enceintes hypertendues. Une recherche passionnante menée par l’Institut Harry Perkins en Recherche Médicale vient de trouver de nouvelles réponses pour les femmes enceintes hypertendues… »[13] alors que titre exact de la publication est « Le rôle de la protéine RGS5 est déterminant dans la genèse de l’hypertension gravidique et de la pré-éclampsie. »[14]

La raison de cette dérive ? La recherche d’une certaine visibilité, garantie d’un soutien financier et donc de la survie de l’équipe scientifique[15].

Et en France, qu’en est-il ?

Les recommandations faites aux médecins en matière de stratégies thérapeutiques proviennent actuellement de l’ANSM, de la HAS, de INCa[16], de sociétés savantes françaises et étrangères et de la pratique reconnue par les experts[17].

Fin 2009, sous la pression du Formindep, est dévoilée la gravité des conflits d’intérêts de nombreux d’experts ayant participé à l’élaboration des recommandations relatives au diabète de type 2 et à la maladie d’Alzheimer, ce qui conduit le Conseil d’Etat à les abroger respectivement en avril et en octobre 2011[18].

Aujourd’hui, le débat concerne les nouveaux produits proposés dans l’hépatite C : le FormIndep dénonce à ce propos ‘‘l’absence totale de gestion des conflits d’intérêts’’ et met ‘‘en garde contre une communication inappropriée et trompeuse de certains hépatologues’’[19].

Une part importante des subsides dont bénéficient les associations médicales nationales et supranationales, certaines grandes facultés et la plupart des regroupements de malades provient de l’industrie pharmaceutique. Ex : le 9^ème congrès de la Médecine Générale qui s’est tenu fin mars 2015 a bénéficié de l’appui de 59 partenaires, certains étatiques, la plupart privés dont 16 concernant les industries pharmaceutique, agro-alimentaire, cosmétique et de matériel médical.

L’industrie intervient de plus auprès du corps médical en éditant des revues à contenu scientifique, signées par de grands noms connus du plus grand nombre des praticiens. Ex :

• Le CERIN (Centre de recherche et d’Information Nutritionnelles), ‘‘département santé de l’interprofession des produits laitiers’’[20] publie entre autres ‘‘Nutri-Doc’’ et ‘‘Cholé-Doc’’.
• L’institut Danone édite la revue ‘‘Objectif Nutrition’’.

A l’image des partenariats recherche-industrie, de nombreux accords aujourd’hui existent en grandes écoles de médecine et firmes pharmaceutiques. Ex : entre…

• Le LEEM (les entreprises du médicament) et l’Université Victor Segalen Bordeaux 2 pour la période 2008-2012[21].
• Le Groupe Debiopharm et l’Ecole de Pharmacie Genève-Lausanne[22].

Certaines pratiques commerciales contraires à la santé publique non seulement perdurent, mais continuent de s’intensifier alors qu’une régulation s’imposerait.

• Des firmes industrielles soutiennent des associations de malades :
  • La fondation Coca-Cola et la Fédération Française des Diabétiques[23].
  • Les grandes surfaces offrent régulièrement des bons de réduction sur les produits issus de l’industrie agro-alimentaire, favorisant en cela la perpétuation de la malbouffe au sein des couches sociales les plus défavorisées.

Pire, le gouvernement signe des accords cadres avec certains GIE, leur déléguant la responsabilité de l’éducation nutritionnelle dans les écoles.

• Entre le ministère de l’éducation nationale et le président du centre d’études et de documentation du sucre (CEDUS)[24].
• Entre certaines académies (Créteil, Strasbourg, Versailles..) et le Centre National Interprofessionnel de l’Economie Laitière[25].

Y a-t-il d'autres conflits d’intérêts ?

Les raisons avancées pour expliquer les ruptures de stock de médicaments diffèrent selon les sources d’information…

Depuis quelques années, un nombre croissant de patients sont privés de leurs médicaments allopathiques de façon durable au point que leur vie est mise en danger quand ces substances ne peuvent être remplacées par aucune autre.

Ainsi, chaque année en France, plusieurs centaines de ruptures de stock sont enregistrées. Celles-ci durent de quelques jours à treize mois, soit une moyenne de 94 jours[26] !

Selon les autorités de santé, les causes de ces ruptures d’approvisionnement sont essentiellement l’indisponibilité de certaines matières premières, des problèmes de fabrication, des défauts de qualités et des dysfonctionnements dans la chaîne de distribution[27]^,[28]. Liste à laquelle les organes de presse rajoutent la délégation à des firmes chinoises et indiennes de la fabrication de très nombreux principes actifs,  l’arrêt de commercialisation des molécules d’un certain âge dès que leur rentabilité n’est plus considérée suffisante[29]^,[30], la gestion des stocks en flux tendu, la distribution vers les pays où le prix de vente est plus élevé[31]…

Là encore, la mondialisation et la course aux profits de certains groupes d’intérêts privés participent de la genèse de la détérioration de soins. Une évidence que les pouvoirs publics rechignent pourtant à reconnaître.

Quid du serment d’Hippocrate ?

La dimension quasi spirituelle qui se dégage du serment initial a aujourd’hui quasiment disparu en France car, aujourd’hui, excepté à l’Université de Montpellier 1[32], c’est une version laïcisée qui est pratiquée. Demeure cependant l’exigence d’une certaine noblesse d’âme qui s’exprime de la façon suivante :

« Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. » [33]

Selon ce principe, un médecin ne peut donc cumuler les fonctions de soignant et d’expert auprès d’instituts de recherche privés, les industries pharmaceutique et agroalimentaire en l’occurrence.

Or, à ce jour, aucun pays ne respecte cette séparation : un médecin reconnu comme une autorité dans son domaine est souvent approché et embauché par un ou plusieurs groupements d’intérêts économiques de sorte que les recommandations professionnelles sont toutes entachées de conflits d’intérêts.

L’égoïsme, à l’origine du bafouage
de la confiance

Si chacun s’accorde à reconnaître que la santé est le plus précieux de tous les biens, chacun pense d’abord et essentiellement à la sienne et à celles de ses proches. S’il englobait également celle de tous les êtres humains, il s’interdirait toute attitude égoïste, réfléchirait aux conséquences de ses projets pour les générations actuelles et futures et renoncerait à bien des bénéfices qu’il pense tirer de sa position avantageuse.

Cette perversion concerne aussi bien les Madoff [34] de la science :

• Dipak Kumar Das, directeur du centre de recherche à l’Université du Connecticut à Farmington, convaincu d’avoir fabriqué ou falsifié les données dans au moins 145 de ses publications, notamment à propos des vertus du resvératrol !
• Yoshitaka Fujii, chercheur japonais en anesthésiologie, convaincu d’avoir fabriqué des données dans pas moins de 172 publications.
• Woo Suk Hwang, pionnier sud-coréen dans la recherche sur les cellules souches, convaincu d’avoir faussé les résultats de ses études, deux avaient même été publiées dans la très sérieuse revue Nature !
• Scott S. Reuben, chercheur anesthésiste, convaincu de ne pas avoir mené les essais cliniques cités dans 21 de ses publications, ce qui invalide ses conclusions quant à l’intérêt d’au moins deux médicaments majeurs, la prégabaline (Lyrica^®) et la venlafaxine (Effexor^®), le premier utilisé dans l’épilepsie et les douleurs intenses, le second dans la dépression.
• Wei-Hock "Willie" Soon, physicien solaire étasunien, pourfendeur de la thèse du réchauffement climatique, convaincu de liens avec les industries du pétrole et du charbon.
• Diederick Stapel, professeur néerlandais de psychologie sociale, convaincu de fabrication et de falsification de données dans au moins 55 publications.

… que certains organismes :

• La FDA, équivalent étasunien de notre ANSM, publie rarement les écarts par rapport aux critères de bonne pratique, même quand la preuve de faute grave est établie.[35]
• La progression de l’antibiorésistance que manifestent de plus en plus de souches bactériennes serait plutôt due à la corruption favorisée par une faible gouvernance qu’à une trop large utilisation des antibiotiques ![36]

Une constante dans ces diverses tromperies : les chercheurs et les institutions incriminés sont tous de premier plan, tous des leaders d’opinion !

La loi ne fait pas la loi !

Alors que la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011 - la fameuse ‘‘Loi Bertrand’’, relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé - programmait la mise en place d’une charte définissant et régulant l’expertise sanitaire afin de répondre « aux principes d’impartialité, de transparence, de pluralité et du contradictoire », le décret 2013-413 autorise les agences de santé à définir elles-mêmes les critères de nomination de ses experts, ceux-ci pouvant continuer à conserver des liens avec l’industrie !

Décision qui a été partiellement confortée par les décisions du Conseil d’Etat du 24 février 2015 : les agences nationales peuvent continuer à recruter des experts sous influence, toutefois les revenus de ceux-ci devraient désormais être visibles de tous. Reste au gouvernement à faire bon usage de ces recommandations ![37]

Un imbroglio inextricable ?

Bien qu’il soit au coeur des débats, le conflit d’intérêts n’a pas encore de définition établie. Certains juristes ont proposé celle qui suit : « Le fait, par toute personne, de détenir des informations, de s’acquitter de ses fonctions ou de ses responsabilités, dans un sens qui pourrait, en dehors de ces fonctions ou responsabilités, l’avantager ou avantager l’un de ses proches ou l’une de ses relations, sur un plan moral, professionnel ou économique. »[38]

Malheureusement, l’existence de conflits d’intérêts est inévitable lorsque les connaissances les plus pointues dans un domaine ne sont encore détenues que par une poignée d’individus. Ces derniers reconnus comme des experts par leurs pairs sont dès lors convoités par les instances publiques, le secteur industriel, voire le monde de la finance.

C’est notamment en raison de cette situation qu’à ce jour, en droit français, le conflit d’intérêts n’est pas un délit que ce soit au plan civil qu’au plan pénal car ne sont considérés comme délictueux que le trafic d’influence et la prise illégale d’intérêt qui peuvent en découler. CF l’article 432-12 du Code pénal traitant de cette dernière perversion :

« Le fait, par une personne dépositaire de l'autorité publique ou chargée d'une mission de service public ou par une personne investie d'un mandat électif public, de prendre, recevoir ou conserver, directement ou indirectement, un intérêt quelconque dans une entreprise ou dans une opération dont elle a, au moment de l'acte, en tout ou partie, la charge d'assurer la surveillance, l'administration, la liquidation ou le paiement, est puni de cinq ans d'emprisonnement et d'une amende de 500 000 €, dont le montant peut être porté au double du produit tiré de l'infraction.»[39]

Malheureusement, la sévérité des peines encourues par les contrevenants ne préserve pas des dérives répréhensibles car chaque année révèle son lot de scandales.

Aussi, la suspicion continuera de planer sur la validité des publications provenant de publications ou/et d’organisations qui acceptent que certains de ses experts travaillent également pour des entreprises privées. Suspicion légitime comme le confirment les résultats de récentes études :

• Les experts qui présentent des conflits d’intérêts sont plus aptes que les experts indépendants à fournir des preuves d’efficacité des inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir, zanamivir respectivement commercialisés sous les noms de Tamiflu^® et Relenza^®) et à recommander leur usage au cours de la grippe[40].
• Les études portant sur les liens entre consommation de produits sucrés et l’actuelle épidémie d’obésité qui frappe le monde entier, diffèrent quant à leurs conclusions selon que les auteurs ont ou n’ont pas de relations privilégiées avec l’industrie sucrière et les fabricants de produits dérivés[41],[42].

Comme l’absence de conflits d’intérêts est un état difficile à conserver dès qu’on occupe une position de pouvoir, aussi minime soit-elle, les réguler au mieux est indispensable. Une piste possible, faire signer un engagement à ne travailler que pour la vérité et le bien de tous, toute pratique contrevenant à cette disposition exposant alors à des sanctions draconiennes et définitives.

Les autres pratiques délictueuses
de l’industrie pharmaceutique

• Ne pas informer le corps médical des effets secondaires[43].
• La malfaçon : en octobre 2010, GSK (Glaxo Smith & Kline) a été condamné à 750 millions d’amende pour défaut de fabrication de quatre de ses produits phares[44].
• Commercialiser des produits jugés non conformes malgré leur interdiction : bien qu’en 2010, elle n’ait pu obtenir le renouvellement de ses certificats de marquage CE, la société Somedics RD a continué à vendre ses sondes de stimulation cardiaque implantables pendant deux ans, du fait d’un problème de communication des autorités sanitaires[45].
• Retarder la mise sur le marché d’un produit générique[46].
• Indiquer des dates de péremption relativement courtes[47].
• Créer de nouvelles pathologies !
  • Le concept de vessie hyperactive - cadre dans lequel sont regroupés des symptômes dont l’interrelation n’a pas été établie d’autant que de nombreux facteurs peuvent être à l’origine de chacun d’entre eux - a été énoncé pour la première fois en 1997 lors d’un symposium largement financé par l’industrie pharmaceutique. Aujourd’hui, considérée comme pathologie à part entière, elle bénéficie de plusieurs traitements dont l’efficacité ne répond pas aux résultats escomptés[48].

  • La parution de la version V du DSM (manuel diagnostique et statistique des maladies mentales) édité par l’Association Américaine de Psychiatrie - largement sponsorisée par des fonds privés - a été plusieurs fois repoussée, notamment pour l’introduction de nouvelles entités (ex : troubles neurocognitifs légers).

… Et de l’industrie agroalimentaire

• Utiliser l’image de marque de certaines célébrités (principalement issues du monde du sport) pour faire la promotion de certains de leurs produits[49].
• Une teneur plus importante en gras, en sucre ou en sel dans les produits destinés aux enfants que dans ceux destinés aux adultes[50].