Diagnostic des calculs rénaux et traitement d'urgence

L’existence de calculs rénaux se manifeste le plus souvent par un épisode de colique néphrétique. Subitement apparaît une violente douleur au niveau lombaire. Localisée ou irradiant vers le bas – parfois jusqu’aux organes génitaux externes ou dans la cuisse –, elle évolue par crises. De plus, comme aucune position n’apporte le moindre soulagement, elle entraîne rapidement agitation, anxiété et épuisement physique autant qu’émotionnel. Envie fréquente d’uriner, sensation de tension douloureuse au niveau de la vessie, nausées et vomissements peuvent accompagner l’événement.

Quelquefois, l’enclavement de la lithiase ne se manifeste pas de façon subite et brutale, mais est annoncé par un cortège de signes non spécifiques parmi les suivants : sensation d’engourdissement ou de pesanteur de la région rénale, difficulté à uriner, urines sanglantes, fièvre. Le diagnostic de lithiase doit alors être rapidement confirmé par la réalisation d’une échographie abdominale.

Dans les cas les plus graves, les calculs rénaux peuvent nécessiter une hospitalisation en urgence. En particulier si :

La douleur n’est pas calmée : mise en perfusion et surveillance de la fonction rénale.

La crise s’accompagne de fièvre élevée (risque de pyélonéphrite aiguë) : mise en place d’une antibiothérapie par voie générale afin de préserver au mieux les reins et d’éviter une septicémie qui pourrait engager le pronostic vital.

La diurèse est stoppée (risque d’insuffisance rénale aiguë) : chirurgie libératrice du calice et des bassinets lorsque des calculs phospho--ammoniaco-magnésiens occupent la quasi-totalité de l’espace.

Que le diagnostic soit établi d’emblée ou qu’il soit fortement suspecté, les urines doivent être tamisées à travers une gaze jusqu’à disparition complète des douleurs. Il est en effet essentiel de procéder à l’identification de la composition chimique du calcul et/ou du sable recueilli pour pouvoir indiquer les recommandations diététiques à adopter. ( À lire aussi : Calculs rénaux : ajuster son alimentation )

Attitude thérapeutique variable

Dans un second temps, une batterie d’examens s’impose, dont l’examen des urines, un bilan sanguin, une échographie et une radiographie de l’abdomen pour ne rien laisser passer. Au terme de cette investigation, l’attitude thérapeutique officielle varie considérablement.

Quand la lithiase ne s’élimine pas spontanément, il faut procéder à son évacuation avant qu’elle n’induise une quelconque complication. Il existe alors essentiellement trois possibilités :

L’urétéroscopie souple : aujourd’hui, c’est la technique la plus utilisée en première intention, car elle permet d’aller récupérer avec un panier un calcul de taille n’excédant pas les 4 mm et de libérer rapidement la voie urinaire. On y a recours également pour recueillir les fragments d’un gros calcul après traitement par laser ou par ultrasons.

La lithotripsie extracorporelle (LEC) : sous -l’effet d’ondes de choc, certains calculs sont -fragmentés et peuvent être éliminés dans les urines sous forme de gravelle. Dans le même temps, les urines sont plus ou moins sanglantes. Du fait de la violence des chocs, la méthode est modérément -confortable et peut même conduire à la formation locale d’un hématome rénal en cas de lithiase résistante. Le taux de réussite varie de 60 à 85 %. Contre-indication : le port d’un pacemaker.

La néphrolithotomie percutanée : d’indication aujourd’hui limitée aux lithiases volumineuses, trop dures (cystiniques en particulier) ou mal placées, donc inaccessibles aux deux méthodes précédentes. Après incision dans le dos, on introduit un tube, on morcelle le calcul à l’aide d’ultrasons ou d’un laser s’il est de gros volume puis on l’évacue. La chirurgie classique dite « ouverte » est aujourd’hui bien plus rare, réservée à l’extraction des calculs coralliformes (les plus graves).

Bénigne… la plupart du temps !

Une lithiase est généralement bénigne, d’autant plus si les recommandations sont scrupuleusement respectées. Dans un faible pourcentage : coliques néphrétiques répétitives (surtout en cas de calculs uratiques) ; suppuration du rein et mort fonctionnelle de l’organe ; insuffisance rénale chronique ; complications chirurgicales (tout particulièrement en cas de calcul coralliforme). Par ailleurs, la survenue d’une lithiase urinaire est associée à un risque accru d’athérosclérose, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de déminéralisation osseuse. Enfin, il semble exister un lien entre maladie lithiasique active et risque de cancer du rein.

Calmer la douleur

Faire des applications chaudes sur la région sensible ou prendre un bain chaud peut soulager. Le médecin aura ensuite recours soit à un AINS (anti-inflammatoire non corticoïde), soit à un antalgique par voie intraveineuse ou intramusculaire. L’AINS par voie veineuse est préférable, car il réduit rapidement l’inflammation locale réactionnelle et favorise l’évacuation du calcul. Une combinaison de ces deux classes de médicaments (par voie orale) est prescrite en relai jusqu’à disparition complète de la douleur.