Calculs rénaux : évacuer le problème

Maladie de la pierre, sable, gravelles, calculs, lithiases… Une série d’appellations différentes recouvre une même réalité : les calculs urinaires, une concrétion cristalline formée dans le bassinet ou les calices d’un ou des deux reins. La présence de cet agglomérat, de composition variable d’un individu à l’autre, ne se révèle que lorsqu’il obstrue un conduit urinaire, provoquant de puissantes douleurs : les coliques néphrétiques.

Le nombre de cas de calculs urinaires recensés dans le monde ne cesse de croître depuis les dernières décennies, au point que les coliques néphrétiques sont aujourd’hui l’un des principaux motifs de consultation des urgences médico-chirurgicales dans les pays industrialisés. Parmi les explications possibles, le pourcentage grandissant des 3^e et 4^e âges, plus concernés par l’émergence d’infections urinaires chroniques, la mondialisation du mode alimentaire sur le modèle dit occidental, propice au développement de la maladie à des âges de plus en plus jeunes (dès la très jeune enfance), le réchauffement climatique qui induit une redistribution de la gestion des liquides corporels, et le recours à des moyens d’investigation de plus en plus sophistiqués, qui permet d’optimiser le diagnostic.

Un taux de récidive élevé

Toutefois, cette diffusion est loin d’être uniforme sur la planète : en Europe, une personne sur dix fera des calculs au cours de sa vie, alors que les populations qui connaissent la pénurie alimentaire sont beaucoup moins affectées. Chaque année en France, environ 100 000 cas de coliques néphrétiques sont recensés, dont près de 90 % nécessitent le recours à un traitement hospitalier. Malgré les conseils prodigués, le taux de récidive est élevé : entre 30 et 40 % à cinq ans et entre 50 et 70 % à dix ans.

Intrinsèquement silencieuse, la fabrique de calculs urinaires n’est le plus souvent repérée que par les complications qu’elle induit : coliques néphrétiques, infections affectant le rein, septicémie, voire insuffisance rénale aiguë. Si les personnes qui ne possèdent qu’un rein sont les plus exposées à l’insuffisance rénale chronique terminale et, par-là, aux dialyses avant un accès éventuel à une greffe, celles possédant les deux reins ne sont pas épargnées. En effet, par un mécanisme encore mal compris, faire des calculs d’un seul côté ne préserve pas le rein controlatéral !

Parmi la liste des facteurs de risque -reconnus, la grande majorité est facilement corrigible. Du moins en théorie, car le plus difficile, c’est de quitter l’univers prégnant des habitudes malsaines pour un monde bâti sur des décisions réfléchies et volontaires. La prévention véritable des calculs urinaires répétitifs et de leurs complications redoutables passe obligatoirement par là.

Doit-on boire plus ?

En prévention, oui ! Mais pas en cas de crises, lorsque la colique néphrétique est déjà installée, au risque d’aggraver la distension de la voie urinaire déjà dilatée en amont de la lithiase. En préventif donc, boire 2 litres d’eau par jour (pauvre en calcium) permet de diminuer la concentration des urines et de stimuler l’envie d’uriner plus fréquemment, réduisant le risque d’infection urinaire. Si l’homme répond bien à cette programmation, la femme y souscrit moins bien et s’expose à de nouveaux épisodes infectieux, dont certains font le terrain des calculs coralliformes, les plus difficiles à traiter. Privilégiez les eaux non bicarbonatées, excepté en cas de lithiase uratique.

La genèse d’une lithiase

La formation d’un calcul se fait toujours dans le rein selon un processus en quatre étapes : concentration progressive d’une substance dans les urines pendant des mois jusqu’à sursaturation, germination (apparition des premiers cristaux), agrégation des cristaux entre eux et finalement, constitution de la lithiase (ou calcul). Calculs phospho-ammoniaco-magnésiens -exceptés, ce processus est lent : jusqu’à trois à quatre ans pour se dérouler dans sa totalité.

Dans environ un tiers des cas, la lithiase se fixe à l’épithélium urinaire au stade où elle est encore minuscule, puis elle croît avant de se détacher. Entre-temps, la lésion causée par cet ancrage peut créer une surinfection. Lorsque le calcul est d’un diamètre inférieur à 6 millimètres, il est le plus souvent éliminé de façon naturelle, parfois sans aucune douleur au point de passer inaperçu. Mais dans les autres cas, à cause de l’inflammation qu’il induit au niveau de la muqueuse urinaire, il est stoppé dans sa migration et provoque un épisode de coliques néphrétiques qui oblige à consulter rapidement. Lorsque le calcul fait plus de 6 millimètres, le recours au médecin est quasi-inévitable, quelles que soient ses manifestations cliniques.

Les terrains favorables

Sa genèse, quant à elle, est favorisée par l’association de plusieurs facteurs parmi les suivants :

• Prédisposition génétique, notamment chez les porteurs de certains variants du gène CLDN14.
• Sexe masculin. Lien avec les habitudes alimentaires des hommes. Une exception cependant : les calculs liés à une infection, qui touchent plus les femmes.
• Être âgé de 30 à 50 ans.
• Maladie des voies urinaires : rein en fer à cheval, en éponge, syndrome de la jonction pyélo-urétérale, polykystose rénale, reflux vésico-urétéral…
• Rein unique (de naissance ou suite à une intervention chirurgicale).
• Consommation excessive de certains aliments : sel, sucreries et boissons sucrées, produits laitiers, protéines d’origine animale, chocolat.
• Apport alimentaire en calcium insuffisant, aussi paradoxal que cela puisse paraître (le calcul est très souvent composé de calcium).
• Régime cétogène strict suivi par les épileptiques résistants aux médicaments habituels.
• Obésité abdominale (avec ou sans surpoids), surpoids, syndrome métabolique, diabète de type 2.
• Chirurgie du surpoids, notamment par dérivation gastrique.
• Hypertension artérielle.
• Sédentarité.
• Diminution du débit urinaire (personnes âgées ou diabétiques de type 2, augmentation de la transpiration non compensée, grand froid).
• Variations du pH urinaire : trop acide (< 5,5), il facilite la transformation de l’urate de sodium en acide urique, bien moins soluble ; trop basique (> 6,5), il favorise la formation des cristaux à base de phosphates.
• Alitement prolongé.
• Stress chronique, du moins pour les lithiases oxalocalciques.
• Élimination urinaire anormalement élevée de certains minéraux ou de certaines substances organiques : calcium, acides oxalique ou urique.
• Prise de certains médicaments au long cours : diurétiques de la classe des thiazidiques et l’indinavir utilisé au cours de l’infection par le VIH.
• Maladie métabolique génétique : cystinurie, hypercalcémies congénitales.
• Maladie coeliaque (intolérance au gluten).
• Maladie de Crohn.
• Maladie sanguine d’allure cancéreuse : leucémie myéloïde chronique, maladie de Vaquez…
• Hyperparathyroïdie primaire.
• Alimentation polluée par la mélamine.
• Résection intestinale, iléostomie (anus artificiel).
• Déficit ou intoxication à la vitamine D, ainsi qu’une prise régulière et isolée de vitamine C à forte dose.

Des chiffres variables pour un calcul capricieux

Dans près de 80 % des cas, l’obstacle sur les voies urinaires est un calcul. Un calcul est une concrétion (pierre) formée par des sels minéraux. Dans 90 %, il s’agit d’oxalate de calcium : on parle alors de lithiase calcique. Avant d’être expulsé avec l’urine, il migre jusqu’à la vessie et l’urètre.

La douleur reprend chaque fois que le calcul est coincé au cours de son trajet. Dans 68 % des cas, les calculs de moins de cinq millimètres sont expulsés spontanément dans les urines ; cette proportion tombe à 47 % pour des calculs de cinq à dix millimètres.

Lithiases évolutives

Le suivi permet de distinguer deux types de lithiases évolutives :

1. La maladie lithiasique inactive : peu de récidives de calculs et peu de complications lors des crises.

2. La maladie lithiasique active : taux de récidives élevé en lien avec le non-respect des conseils diététiques et/ou la non-prise des médicaments. Moins fréquents mais pas rares, les cas résistants au régime et aux traitements.

En bref

Les calculs rénaux, ou lithiases, surviennent lors de la cristallisation de sels minéraux (d’oxalate de calcium surtout) et d’acides présents en trop forte concentration dans l’urine. Dans la plupart du temps, les calculs sont éliminés naturellement, mais lorsqu’ils sont trop gros, ils bloquent l’uretère (conduit qui va du rein à la vessie) et provoquent d’intenses douleurs appelées colique néphrétique. De 5 % à 10 % des individus vivront une crise de colique néphrétique au cours de leur vie. Et la prévalence est deux fois plus importante chez les hommes…