Traitements cardiaques : les plus et les moins de l'allopathie

Volet médicamenteux

Celui-ci repose essentiellement sur trois classes de médicaments :

Les anticoagulants oraux (ACO) qui se répartissent en deux groupes :

1. Les antivitamines K (AVK), toujours en première intention : acénocoumarol (Sintrom^®), fluindione (Préviscan^®) et warfarine (Coumadine^®).
2. Les nouveaux anticoagulants oraux (NACO) : apixaban (Eliquis^®), dabigatran (Pradaxa^®) et rivaroxaban (Xarelto^®).

Le risque majeur de cette classe de produits est l’accident hémorragique dont les formes cliniques sont non seulement nombreuses (et doivent donc être parfaitement connues du patient sous tous leurs aspects possibles), mais aussi particulièrement dangereuses pour certaines :

• Saignement de nez.
• Saignement suite de blessure, qui ne s’arrête pas malgré une bonne compression d’au moins dix minutes.
• Urines sanglantes.
• Selles couvertes de filaments sanguinolents ou franchement noires.
• Vomissement de sang ou d’un mélange de liquides et de matières de couleur café.
• Sensation d’extrême faiblesse qui ne s’améliore pas une fois allongé.
• AVC hémorragique, de pronostic deux fois plus sévère que la forme ischémique.

Afin de prévenir ce risque, une grille a été élaborée afin d’en préciser le degré de probabilité, le score HAS-BLED, lui aussi disponible sur Internet. Plus le résultat s’approche de 9 (le maximum possible [1]), plus le risque hémorragique est grand.

Les anti-arythmiques

Il s'agit essentiellement l’amiodarone (Cordarone^®), accessoirement la dronédarone (Multaq^®), la flécaïnide (Flécaïne^®) et le propafénone (Rythmol^®). Ils ont pour but de remettre le cœur en rythme sinusal (cardioversion chimique).

Ces médicaments sont de manipulation délicate, car entre autres risques, ils peuvent provoquer :

• L’apparition d’un nouveau trouble de rythme (flécaïnide et propafénone).
• Un dysfonctionnement thyroïdien, le plus souvent de type hypothyroïdie (amiodarone) dans plus de 10% des cas [3].
• Une insuffisance cardiaque congestive (dronédarone) : dans plus de 10% des cas également ! [4]

Le corps médical, bien conscient de ces risques, cherche à réduire au minimum la durée de ce type de traitement, mais sans pouvoir le généraliser à l’ensemble des porteurs de FA [5].

Les régulateurs de la fréquence cardiaque qui sont regroupés en trois classes :

1. Des digitaliques : la digoxine.
2. Des bêtabloquants : le métoprolol (Lopressor^®, Séloken^®, Sélozok^®), le propanolol (Avlocardyl^®) et plus rarement, le sotalol (Sotalex^®).
3. Des inhibiteurs calciques : le diltiazem (Dilrène^®, Tildiem^®), le vérapamil (Isoptine^®).

La digoxine, seul médicament utilisé pendant des décennies, est de plus en plus décrié du fait de l’augmentation du risque de décès prématuré auquel elle expose [6]^,[7], notamment chez les personnes âgées de plus de 65 ans ou/et présentant une baisse de la fonction rénale [8].

A ces médicaments, une statine est souvent associée suite à l’évaluation du risque cardiovasculaire d’après les grilles de dépistage actuellement en vigueur. De plus en plus souvent administré en prévention primaire (avant tout accident cardiovasculaire) - donc en l’absence même de FA - ce traitement n’a toutefois aucun impact sur le risque de développer ou non ce trouble du rythme [9].

Volet électrique

La cardioversion électrique consiste à envoyer une certaine quantité d’énergie électrique entre deux électrodes placées sur le thorax, un nombre variable de fois (à une intensité chaque fois légèrement supérieure à la précédente) selon que le coeur a ou non retrouvé un rythme sinusal suite aux impulsions précédentes.

Cette méthode s’impose dans deux types de situations :

1. D’emblée, lorsque la fréquence ventriculaire est élevée et s’accompagne de signes de souffrance cardiaque.
2. En seconde intention, quand les tentatives de cardioversion médicamenteuse se sont avérées inopérantes.

Volet chirurgical

Depuis peu, sont également proposées plusieurs types d’intervention chirurgicale, chacune étant réservée à une ou des indications très précises :

• La destruction des foyers arythmogènes.
• L’ablation circonférentielle des veines pulmonaires.
• L’ablation du nœud auriculo-ventriculaire associée à la pose d’un stimulateur dans le ventricule.
• La fermeture de l’oreillette gauche, pour éviter la survenue d’un AVC.

A ce jour, seuls les résultats à court et moyen termes de ces différentes techniques commencent à être relativement bien cernés. Pour ce qui est de l’ablation, toutes procédures confondues, les complications sont les suivantes : problème peropératoire (5%), réhospitalisation dans le mois suivant l’intervention (10%), récidive de la FA avant la fin de la première année (12%) [10].