Maladies neurodégénératives, chaque jour de nouvelles

Les lésions anatomiques générées par cet ensemble de maladies ‘‘ne’’ concernent ‘‘que’’ le système nerveux central (SNC) : cerveau, cervelet, tronc cérébral et moelle épinière. Mais, comme elles sont très localisées dans certaines de ces pathologies alors qu’elles sont diffuses dans bien d’autres, leurs  manifestations cliniques diffèrent les unes des autres, parfois légèrement, parfois considérablement.

Malgré les progrès techniques des moyens d’investigation, poser un diagnostic est encore tâche ardue car celui-ci n’est parfois établi avec certitude qu’à l’autopsie.

Il est aujourd’hui convenu de classer les MND selon l’importance des signes cognitifs ou/et moteurs qui les caractérisent.

• MND où le déclin cognitif est prédominant : maladie d’Alzheimer (MA), démence des corps de Lewy…
• MND où le déclin moteur est la manifestation essentielle : sclérose en plaques (SEP), maladie de Parkinson (MP), sclérose latérale amyotrophique (SLA = maladie de Charcot), maladie de Charcot-Marie-Tooth...
• MND où déclins cognitif et moteur sont fortement présents : maladie de Huntington, maladie de Creutzfeld-Jakob,  encéphalopathie traumatique chronique (ETC).

La maladie d’Alzheimer

Alors qu’elle ne touche que 2% des moins de 65 ans, elle concerne 15% des 80 ans et plus. Les femmes seraient un peu plus concernées, cette différence pouvant s’expliquer par la différence significative de l’espérance de vie entre les deux sexes.

Si les troubles de la mémoire sont souvent les premiers signes qui alarment, ils s’accompagnent fréquemment d’un cortège d’autres problèmes parmi lesquels : amoindrissement du jugement, difficulté à réaliser des tâches ordinaires, emploi d’un mot pour un autre, rangement inapproprié des objets du quotidien, désintérêt qui conduit à la passivité, désorientation dans le temps ou/et dans l’espace, changements d’humeurs inhabituels.

Même prise tôt, l’évolution vers la démence est encore inévitable à ce jour.

La démence à corps de Lewy

Deuxième par ordre de fréquence, cette forme de démence doit son appellation à la présence d’amas de deux protéines pathologiques dans les neurones. Elle associe des variations rapides et de plus en plus fréquentes de l’attention et de la vigilance, des hallucinations essentiellement visuelles, des sensations de déjà-vu, un syndrome parkinsonien, un ralentissement moteur et des chutes de plus en plus fréquentes au fil du temps.

Elle prédomine chez les hommes sans qu’on en connaisse la raison.

La sclérose en plaques

C’est une avant tout une maladie auto-immune. Evoluant par poussées dont les symptômes chaque fois sont partiellement réversibles, elle conduit à la destruction progressive de la gaine qui entoure et protège l’axone des neurones (démyélinisation). L’emplacement des lésions variant d’un sujet à l’autre, l’expression clinique est également très différente : atteinte du nerf optique, troubles de la marche avec fatigabilité intense, perturbations de la sensibilité cutanée, problèmes sphinctériens…

Si elle est rarement cause de décès prématuré, la SEP est souvent responsable de la perte totale d’autonomie après une vingtaine d’années d’évolution.

La maladie de Parkinson

Ici, seule une petite région du cerveau est affectée, la partie compacte de la substance noire uniquement composée de neurones sécrétant de la dopamine, neurotransmetteur impliqué dans la régulation de la motricité (en coordination étroite avec l’acétylcholine, autre neurotransmetteur) et dans la production du désir et du plaisir.

Lorsque ce type de neurones est progressivement détruit par la MP, la régulation des fonctions locomotrices est de plus en plus perturbée au point de générer des tremblements, de la rigidité et des troubles de la coordination. D’autre part, des troubles psychologiques peuvent apparaître, dépression, anxiété ou apathie, les fonctions cognitives étant généralement épargnées.

La sclérose latérale amyotrophique

C’est l’une des MND à évolution rapide, le décès intervenant dans 50% des cas au cours des trois ans qui suivent le diagnostic. Du fait de l’atteinte des neurones moteurs (situés à la fois dans le cerveau et la moelle épinière), elle se manifeste par une paralysie progressive et une fonte rapide de la masse musculaire. Selon la localisation où prédominent les lésions, les premières manifestations concernent l’extrémité des membres (troubles de préhension des objets ou/et de la marche) ou la sphère ORL (troubles de la déglutition et de la phonation). La fin de vie - toujours en pleine conscience - est parfois dramatique quand la maladie atteint les muscles respiratoires et oblige le recours à la ventilation mécanique. En France, 800 nouveaux cas sont répertoriés chaque année.

Aux USA, la SLA est communément appelée maladie de Lou Gehrig, du nom d’un joueur de baseball très populaire et mort en 1941 à l’âge de seulement 38 ans. La cause de son décès prématuré ne semblait alors pas faire de doute tant la symptomatologie de sa maladie rappelait celle de la SLA.

En 2010, une révision de son dossier médical remit sérieusement en cause ce premier diagnostic et pencha pour celui d’encéphalopathie traumatique chronique (ETC).

Malheureusement, le doute persistera à jamais car le corps ayant été incinéré, il n’est plus possible aujourd’hui de pratiquer aucune vérification microscopique.

La maladie de Huntington

Les structures cérébrales lésées sont d’abord et surtout le striatum (situé au centre) puis le cortex (latéral). Si la maladie commence généralement entre 30 et 45 ans, il arrive qu’elle débute dans l’enfance comme après le 70^ème anniversaire.

Les troubles les plus caractéristiques sont des mouvements anormaux totalement involontaires, des problèmes d’équilibre,  des difficultés à se mouvoir, à articuler voire à déglutir. S’y associent à des degrés divers, une modification de la personnalité, une tendance dépressive, une altération de la mémoire et de la concentration…

La maladie de Creutzfeld-Jakob (MCJ) ou encéphalopathie spongiforme transmissible

Prototype des maladies à prions (protéine anormale par sa configuration spatiale bien que de composition parfaite), c’est une MND à incubation longue (dépassant parfois la décennie), mais à manifestations cliniques d’évolution rapide conduisant au décès en moins d’un an : troubles de l’équilibre et de la sensibilité, démence. Bien que fortement médiatisée, elle est heureusement de fréquence faible, inférieure à un cas pour un million.

L’encéphalopathie traumatique chronique

Le risque de maladie dégénérative du cerveau suite à des commotions cérébrales répétées a été identifié à la fin des années 1920 au sein de certaines communautés sportives, notamment les boxeurs. Comme le tableau clinique regroupait un déclin des fonctions cognitives, des troubles comportementaux et des problèmes moteurs (syndrome parkinsonien) et semblait limité à un contexte très spécifique, ce syndrome a d’abord été appelé dementia pugilistica.

Il est fort probable que l’étroitesse de champ de cette première dénomination a remisé cette pathologie au musée des curiosités médicales car ce n’est qu’en 2008 que la recherche médicale a commencé à s’y intéresser véritablement par la création d’un premier centre de recherche spécialisé à Boston (Massachussetts, USA).

Ainsi les premières caractéristiques de cette dégénérescence cérébrale ont-elles pu être établies et publiées : de la protéine tau - la même molécule qui est impliquée dans la genèse de la maladie d’Alzheimer et d’une vingtaine de pathologies proches - se dépose sur certaines structures cérébrales préférentiellement à d’autres et perturbe de plus en plus leur fonctionnement jusqu’à les détruire.

Au plan anatomique, l’atrophie cérébrale qui en résulte affecte les deux hémisphères (et plus particulièrement les lobes temporaux médians), le thalamus, les corps mamillaires de l’hypothalamus et le tronc cérébral.

Ces constatations confirmèrent que cet ensemble de signes constituait bien un syndrome distinct (notamment de la MA, de la MP et de la SLA), d’évolution lente, fortement en lien avec un certain contexte environnemental (principalement un risque traumatique élevé, mais pas uniquement).

En outre, si la secousse que le système nerveux subit au moment d’un choc est suffisamment forte, elle induit la libération en grande quantité de neuromédiateurs et une perturbation du flux des ions sodium, potassium, calcium et magnésium à travers la membrane des neurones. Afin de retrouver leur équilibre, ces cellules se mettent à consommer du glucose en abondance alors que la circulation sanguine est à ce moment-là moins apte à satisfaire les besoins énergétiques qu’en temps normal. Le dysfonctionnement durable (perte de neuroplasticité, terrain inflammatoire chronique) qui en résulte^, pourrait donc être à l’origine de la globalité des troubles observés dans les suites immédiates, à moyen terme et tardives.

Aujourd’hui, la seule notion d’antécédent de trauma crânien (TC) ou de chute violente est considérée comme facteur de risque, surtout si une ou plusieurs des circonstances suivantes y sont associées :

• Caractère subit de l’accident que ce soit par contact direct (rencontre avec un objet) ou indirect (effet du souffle provoqué par une explosion).
• Survenue dans l’enfance ou d’adolescence (probablement parce que le cerveau n’est pas atteint sa maturité).
• Perte de connaissance, même de courte durée.
• Séquelles à type de céphalées, d’épisodes vertigineux, de troubles du sommeil, d’altération du caractère ou/et de dépression (souvent accompagnée de pensées suicidaires).
• Antécédent familial de syndrome post-commotionnel (ce qui fait supposer une vulnérabilité génétique).

L’éventualité de l’ETC doit donc être discutée non seulement dans les suites d’un trauma crânien documenté, mais aussi dès qu’une des professions exercées fait partie de la liste des activités reconnues à risque élevé : militaires ayant combattu, sportifs vivant ou ayant vécu de la boxe, du football américain, du hockey sur glace, du baseball et, à moindre degré, du football traditionnel (les joueurs de tête).

Malgré l’avancée des connaissances au cours de ces dernières années, le diagnostic de l'ETC ne peut être posé avec certitude du vivant de la personne qui en est atteinte.

Quant aux traitements, s’ils reposent sur les recommandations faites au cours du syndrome post-commotionnel, ils ne sont manifestement que d’une efficacité modérée puisqu’ils ne semblent pas empêcher l’évolution vers une MND constituée.

Mieux vaut donc éviter toute situation potentiellement dangereuse.

Les MND n’épargnent pas les célébrités : quelques exemples

Maladie d’Alzheimer : Rita Hayworth, Peter Falk (alias Colombo), Annie Girardot, Charles Bronson, Ronald Reagan…

Démence à corps de Lewy : c’est parce qu’il s’en savait atteint, que Robin Williams s’est suicidé.

Maladie de Parkinson : Cassius Clay (alias Mohamed Ali), Jean-Paul II, Johnny Cash, Salvador Dali…

Sclérose en plaques : Jacqueline du Pré, Marie Dubois, Dominique Farrugia…

Sclérose latérale amyotrophique : David Niven, Stephen Hawking…

Maladie de Huntington : Sophie Daumier…

Références

[1] H. S. Martland : « Punch Drunk » dans « JAMA », October 13, 1928 ; 91(15), p. 1103.

[1] CF Cassius Clay alias Mohamed Ali.

[1] A. C. McKee, R. C. Cantu, C. J. Nowinski, and coll. : « Chronic Traumatic Encephalopathy in Athletes: Progressive Tauopathy following Repetitive Head Injury» dans « Journal of Neuropathology & Experimental Neurology », July 2009 ; 68(7), pp. 709-735.

[1] J. C. Tomaszczyk, N. L. Green, D. Frasca, and coll. : « Negative Neuroplasticity in Chronic Traumatic Brain Injury and Implications for Neurorehabilitation » dans « Neuropsychology review », February 2014 ; 24, pp. 409-427.

[1] A. Faden, and D. J. Loane : « Chronic neurodegeneration after traumatic brain injury: Alzheimer disease, chronic traumatic encephalopathy, or persistent neuroinflammation? » dans « Neurotherapeutics », January 2015 ; 12(1), pp. 143-150.

[1] N. Gosselin, C. Bottari, J. K. Chen, and coll. : « Electrophysiology and functional MRI in post-acute mild traumatic brain injury » dans « Journal of Neurotraumatology », March 2011 ; 28(3), pp. 329-341.

[1] I. Hemlich, R. S. Saluja, H. Lausberg, and coll. : « Persistent Postconcussive Symptoms Are Accompanied by Decreased Functional Brain Oxygenation » dans « Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences », March 24, 2015 ; Epub ahead of print.

[1] N. Gosselin, C. Bottari, J. K. Chen, and coll. : « Evaluating the cognitive consequences of mild traumatic brain injury and concussion by using electrophysiology » dans « Neurosurgical Focus », December 2012 ; 33(6), E7 : 1-7.