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Gastro : votre médecin ne vous verra pas après les fêtes

Article paru dans le journal nº 9 Acheter ce numéro
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Peut-on échapper à la gastro-entérite de début d'année ? Bien-sûr et on peut le faire très simplement et naturellement. Alors, s'il est encore temps, suivez nos conseils afin qu'elle ne se déclenche même pas. Et si il est déjà trop tard, dites-vous que ce n'est pas si grave car nous prenons le pari qu'en suivant nos conseils, vous en aurez fini avec ce virus avant même que vous ayez obtenu un rendez-vous chez le médecin.

J'espère pour vous que vous ne serez pas obligé de prendre rendez-vous chez votre médecin dès les premiers jours de janvier pour soigner une gastro-entérite. Les salles d'attente sont en effet bondées de gens qui ont la gastro (c'est donc le meilleur moyen de renforcer le virus) et les médecins ne peuvent faire autrement que de les prendre en urgence... Forcément, quand on a des nausées, qu'on est pris de vomissements, de diarrhées aigües, de spasmes, de crampes à l'estomac, de fièvre... on passe avant tout le monde.

Vous le savez, quand vous avez attrapé une gastro, plus personne à la maison ne peut s'approcher de vous... et vous allez vous fourrer pendant une demi-heure dans un nid à virus ! Se mettre les doigts dans la bouche, se gratter le nez, ou se frotter les yeux, c'est comme ça qu'on contamine les autres. Ce n'est pas très ragoutant, mais les virus qui causent la gastro se transmettent par voie oro-fécale, ce qui est une façon polie de dire que des selles contaminées se retrouvent dans la bouche, le nez ou les yeux d'une autre personne. Barres de métro ou de bus, menus dans les restaurants, barres de caddies, digicodes, poignées de portes... voilà les transmetteurs du virus. La simple promiscuité suffit : au bureau, dans les transports en communs, ou chez soi et encore plus dans les salles d'attente.

Comment l'a-t-on attrapée ?

Bien entendu les fêtes de fin d'année y sont pour beaucoup. On s'y croise et on s'embrasse, on partage le même verre, on mange des petits fours et des cacahuettes... En plus on veille tard, on s'excite, se fatigue... on absorbe à la suite toutes sortes d'aliments, de toutes provenances. Le système digestif est en panique. On surcharge son foie avec de l'alcool, du chocolat et, parfois, de la fumée. Et quand on ne festoie pas, on mange les restes. Voilà comment on ouvre la porte au virus... qui s'engouffre dedans.

Les abus des fêtes n'explique pas toutefois pourquoi l'épidémie de gastro-entérite annuelle commence en novembre et finit en mars. Le virus débarque dès que le froid s'installe et ne disparaît qu'au printemps. Chez nous, il trouve désormais un terrain favorable : flore intestinale affaiblie, stress de la fin de l'année, froid intense... nos organismes épuisés sont une proie facile. Et comme le virus est, généralement, mal soigné, c'est à dire avec des antibiotiques qui détruisent la flore intestinale et exposent ainsi à une nouvelle infection... Ça peut durer un moment.

Les petits sont les amis du virus

La crèche et l'école sont bien entendu des nids pour la gastro. Ce sont les moins de cinq ans qui sont les premiers concernés, car ils touchent tout et portent tout à la bouche. Ce sont souvent eux qui introduisent le virus dans un foyer, contaminant de proche en proche tout le monde. Contre leur contamination, il n'y a rien à faire, sinon à renforcer leur système immunitaire (voir plus loin).

Il y chaque année chez nous entre 15 et 40 décès dus au virus. Les gastro-entérites, ainsi que la fièvre et les vomissements qui les accompagnent généralement, sont à l'origine de déshydratations sévères. A l'échelle de l'Europe, c'est un enfant par jour qui décède des suites d'une gastro-entérite. On est loin, tout de même, des 1 400 décès par jour liés à la gastro-entérite dans les pays pauvres.

Les fabricants de vaccins ont fait un flop

Les laboratoires pharmaceutiques ont tenté de s'emparer de cette rente annuelle comme il l'on fait pour la grippe. Et hop, un vaccin de plus. Heureusement, ils n'ont pu prouver l'efficacité de leur vaccin, en 2006, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a émis un avis défavorable à l'utilisation des vaccins contre les rotavirus car prôner cette vaccination n'était sans doute pas la meilleure façon d'encourager "les bonnes pratiques médicales" et risquait au contraire d'en détourner les médecins et les familles.

Fin novembre 2007, le professeur Christian Perronne, spécialiste des maladies infectieuses et qui venait d'être promu président de la commission de sécurité sanitaire des produits de santé au Haut Conseil de la Santé Publique, avait déclaré que le vaccin contre le rotavirus n'avait pas un bon rapport coût-efficacité et qu'il aurait en France un impact extrêmement marginal. Et le vaccin est donc passé aux oubliettes... jusqu'à quand ?

Le plus drôle, c'est que ça se soigne en deux temps trois mouvements

Je ne vous assomerait pas avec les conseils habituels mais pour vous protéger faites comme si c'était vous la personne contagieuse, vous verrez, c'est beaucoup plus simple de raisonner ainsi. Dans la mesure où vous perdez beaucoup de liquide, par le haut et par le bas, vous devez aussi lutter contre la déshydratation, en buvant régulièrement de l'eau en bouteille riche en minéraux et, si vous voulez faire mieux, de l'eau de riz (30 minutes pour un volume de riz complet dans seize volumes d'eau).

Des remèdes, il y en a cinquante

, les meilleurs remedes de la gastro sont :

- La baie de myrtille séchée : on en trouve partout en boutique bio. 25g pour un litre d'eau de source en décoction. Buvez deux litres en deux jours. Normalement, c'est fini, sinon, refaites un tour avec deux autres litres. Ce remède peut être employé pour les tout-petits (à de moindre doses).

- le lait d'argile verte : une cuillère d'argile verte dans un verre d'eau, mélangez avec un bout de bois, laissez reposé et buvez la partie translucide. Le soulagement est immédiat. Vous pouvez utiliser ce remède en préventif.

- l'extrait de pépins de pamplemousse (Citrus paradisii) : c'est l'antibiotique naturel idéal. Il n'affaiblit pas le système immunitaire comme les antibiotiques de synthèse, bien au contraire il le soutient et le protège. Il ne détruit pas les bactéries utiles à l'organisme et n'affecte pas la flore intestinale. Matin, midi et soir, 10 à 15 gouttes dans un verre d'eau constituent le meilleur des remparts contre la gastro-entérite.

- La propolis : si c'est de la bonne, le virus n'y résistera que quelques heures.

Le virus change à chaque saison

Les virus savent s'adapter et, comme pour la grippe, les virus de la gastro (rotavirus...) évoluent en s'adaptant notamment aux antibiotiques et, plus génralement, à toutes les attques. En cas de souche particulièrement résistantes, il faut avoir recours aux huiles essentielles et j'ai personnellement un petit faible pour le mélange Alternativ' aroma qui est un anti-viral à large spectre.

Pour consolider

  • Rééquilibrer et renouveler la flore intestinale avec des probiotiques associés à les prébiotiques qui les stimulent.
  • Mettre son système digestif au repos en vous nourissant pendant quelques jours de bouillons et de légumes à la vapeur.
  • Eliminer les poisons, les déchets et les restes de virus morts avec du charbon végétal activé qui absorbe tout grâce à ses millions d'alvéoles microscopiques. Faites-moi confiance, pas besoin de médecin et d'antibiotiques pour soigner une gastro !

Et si vous pensiez à tout ça avant l'année prochaine ?

Au lieu de s'échiner à vouloir se débarrasser d'une gastro, pourquoi ne pas tout simplement faire le nécessaire pour ne pas l'attraper ? Vous avez peut être entendu parler des échinacées qui sont des plantes qui permettent d'améliorer son système immunitaire pour combattre les bactéries. Couplées avec le propolis, qui provient du travail des abeilles, elles donnent un cocktail qui booste votre système immunitaire. Consommez régulièrement de la vitamine C sous forme de fruit ou de jus. Votre immunité n'en sera que renforcée. Mieux protégé, on agit en prévention. Et surtout l'année prochaine, ne vous gavez pas de mille saloperies, c'est le meilleur moyen d'éviter la gastro.

Le cas des établissements pour personnes âgées dépendantes

Les personnes âgées vivant en collectivité présentent une vulnérabilité aux infections intestinales et notamment à la gastro-entérite aigüe qui s’explique notamment par une fragilité et des facteurs de sensibilité généraux  ou locaux propres au sujet âgé ou liés à l’institution.

En raison des caractéristiques de la population âgée vivant en Établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou dans des unités de soins de longue durée (USLD). , les épidémies de gastro- entérites aiguës sont fréquentes et caractérisées par une morbidité élevée avec un taux d’attaque important. La reconnaissance précoce de l’épidémie et l’identification du germe responsable permettent de prendre rapidement les mesures pouvant limiter l’impact de la maladie.

Les gastro-entérites aiguës (GEA) infectieuses sont dues à de multiples agents dont les plus fréquents sont :

  • des bactéries : Salmonella, Shigella, Campylobacter, et des toxines bactériennes, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus ;
  • des virus : norovirus, sapovirus, rotavirus, adénovirus entériques, astrovirus ;
  • des protozoaires : giardia, cryptosporidium.

Tous ces agents peuvent être à l’origine d’épisodes de cas groupés de GEA dans les Ehpad. Ils sont le plus souvent d’origine virale. Les GEA à norovirus sont les plus fréquentes, en particulier en hiver. Elles sont les plus difficiles à prévenir et à contrôler.

Les deux principaux responsables
de la gastro en institution

 

Clostridium difficile

Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie sporulé, qui peut être présent dans le tube digestif de l’homme adulte en bonne santé et chez qui la fréquence du portage peut atteindre 3%.

Première cause des diarrhées nosocomiales, les infections à Clostridium difficile  sont responsables de 15 à 25% des diarrhées post-antibiotiques dont la sévérité est variable. Dans les formes simples, la diarrhée est en général modérée et les signes généraux sont souvent absents. Clostridium difficile est aussi responsable de 95% des cas de colites pseudomembraneuses qui sont des pathologies graves de début brutal, caractérisées par une diarrhée profuse souvent associée à des signes généraux.

La mortalité imputable à l’infection par Clostridium difficile varie de 0,6 à 1,5 % mais peut atteindre 35 à 50 % en cas de complications de colites pseudomembraneuses (mégacôlon toxique, perforation colique).

Les principaux facteurs de risque d’infections à Clostridium difficile sont :

  • un âge supérieur à 65 ans ;
  • l’administration d’antibiotiques déséquilibrant la flore intestinale et permettant ainsi aux souches de Clostridium difficile de s’implanter et de se multiplier ;
  • l’hospitalisation prolongée ou répétée.

La contamination par Clostridium difficile a lieu par voie oro-fécale et sa transmission de personne à personne s’effectue directement par manuportage ou à partir de l’environnement contaminé. Elle est notamment favorisée par la très forte dissémination des souches dans l’environnement des patients ayant une infection à Clostridium difficile, par la résistance et la persistance des spores dans l’environnement.

Le diagnostic d’infection à Clostridium difficile repose sur la mise en évidence directe des toxines dans les selles ou sur l’isolement d’une souche toxinogène de Clostridium difficile.

Seules les souches produisant des toxines sont pathogènes. Depuis 2003, les Etats-Unis et le Canada ont constaté une augmentation de l’incidence des infections à Clostridium difficile, liée à l’émergence et à la dissémination rapide sous forme épidémique d’un clone particulièrement virulent de Clostridium difficile, dénommé 027. Cette souche 027 a également diffusé en Europe et a été à l’origine d’épidémies dans plusieurs pays [Coignard 2006]. En France, elle a été responsable à partir de 2006 [Tachon 2006] de plusieurs cas groupés d’infection à Clostridium difficile.

 

Les norovirus

Après une courte période d’incubation de 10 à 51 heures, le plus souvent de 24 à 48 heures, l’infection à norovirus se caractérise typiquement par des vomissements souvent en jets incontrôlables et de la diarrhée non sanglante d’apparition brutale.

Ces signes peuvent s’accompagner de douleurs abdominales, de nausées, de fièvre peu élevée (dans 37 à 45% des cas), de douleurs musculaires, de maux de tête, de frissons. Les vomissements sont le plus souvent au premier plan surtout chez les enfants. Des tableaux avec diarrhée prédominante sont aussi possibles principalement chez les adultes.

La maladie se résout, le plus souvent spontanément en deux à trois jours. Elle peut durer plus longtemps, de quatre à six jours chez les enfants de moins de 11 ans [Rockx 2002, Pang 1999], et dans les épidémies nosocomiales.

Elle peut se compliquer d’une déshydratation avec prostration, altération importante de l’état général et entrainer une hospitalisation ou le décès, en particulier chez les personnes âgées ou ayant des pathologies chroniques tel que diabète, cancer, traitement immunosuppresseur [Mattner 2006, MMWR 2007].

En Grande-Bretagne, il a été estimé que 80 décès dus à une infection à norovirus survenaient annuellement chez des personnes âgées de plus de 64 ans [Harris 2008].

Des études chez des volontaires sains ont montré qu’environ 30% des personnes infectées restaient asymptomatiques.

L’excrétion virale dans les selles est maximale entre le premier et le troisième jour après le début des symptômes, et se termine habituellement trois à sept jours après le début de la maladie. Les virus peuvent être détectés dans les selles à des titres faibles jusqu’à huit semaines après le début des symptômes chez des personnes sans pathologie sous jacente [Atmar 2008] et pendant plus d’un an chez des personnes immunodéprimées [Nilsson 2003, Kaufmann 2005].

L’excrétion précède les symptômes chez 30% des personnes.

Les études phylogénétiques des souches de norovirus collectées dans le monde au cours des deux dernières décennies ont montré que le norovirus évoluait comme le virus de la grippe avec l’émergence de nouveaux variants remplaçant les souches précédemment dominantes et entrainant des pandémies. Les nouvelles souches pandémiques apparaissent tous les deux à quatre ans [Glass 2009].

Aux Etats-Unis, plus de 90% des cas groupés de GEA d’origine auparavant inconnue, peuvent maintenant être attribués à des norovirus [Fankhauser 1998]. Les cas groupés touchent toutes les tranches d’âge. Ils surviennent fréquemment dans des collectivités fermées ou semi fermées favorisant la transmission : collectivités d’enfants (crèche, école), collectivités hébergeant des personnes malades ou âgées (hôpitaux, Ehpad, maisons de retraite, etc.), collectivités de loisirs (bateaux de croisière, centres de loisirs, hôtel, etc.).

Une revue récente de la littérature [Patel 2008] a montré que le norovirus était retrouvé, suivant les études, chez 5 à 36% des patients ayant consulté pour GEA et chez 5 à 31% des hospitalisés.

Ce virus apparaît ainsi comme la première cause de GEA chez les adultes et la deuxième chez les enfants.

Transmission des norovirus

L’Homme est le seul réservoir connu des norovirus. Les modes de transmissions de ces virus sont multiples :

  • de personne à personne par contact direct avec un patient infecté (voie fécale orale) ou par contact indirect avec l’environnement contaminé (matières fécales ou vomies) ;
  • ingestion d’aliments contaminés lors de la préparation par une personne excrétant le virus (aliments consommés crus ou sans réchauffage) ;
  • ingestion d’eau de boisson ou de distribution ou d’aliments (coquillages, fruits ou légumes consommés crus, etc.) contaminés par des rejets (eau d’égouts, eau d’irrigation etc.) dans lesquels des norovirus sont présents.
  • par gouttelettes projetées avec force dans l’air par les vomissements. Ces gouttelettes peuvent pénétrer dans la bouche et être ingérées ou contaminer les surfaces. Elles pourraient se disperser au delà de un mètre et demeurer suspendues dans l’air d’une façon prolongée sans être nécessairement un aérosol au sens strict.

Le norovirus se transmet très facilement et très rapidement pour les raisons suivantes :

  • grande quantité de particules virales disséminées dans l’environnement (environ 106 particules virales par ml de selles ou de matières vomies) ;
  • dose infectante faible (18 à 1000 particules virales) [Teunis 2008] ;
  • existence d’une excrétion pré symptomatique chez 30 % des personnes exposées ;
  • existence de formes asymptomatiques ;
  • excrétion virale pouvant être longue après le début des symptômes ;
  • stabilité du norovirus dans l’environnement et dans les aliments. Il est considéré comme stable dans l’eau chlorée à 10 ppm, à la congélation et au chauffage à 60oC. Il résiste bien à l’inactivation par la chaleur et par les désinfectants habituellement utilisés. Les équipements habituels de buanderie (ex. : laveuse et sécheuse) ou de cuisine (ex. : lave-vaisselle) sont efficaces pour inactiver les norovirus ;
  • grande diversité génétique et absence d’immunité à long terme.

En établissements de soins et en Ehpad, la transmission d’agents pathogènes entériques comme les norovirus est facilitée par la présence de patients ou de résidents souvent immobiles, atteints de démence, d’incontinence et de troubles du comportement et partageant un espace restreint. Ces facteurs compliquent aussi le contrôle des épisodes de cas groupés de gastro-entérite.

Si vous avez un parent concerné

L’apparition brutale d’une diarrhée chez le proche concerné nécessite un interrogatoire et un examen physique soigneux. Les éléments à prendre en compte sont : la fréquence et la consistance des selles, le volume, la présence de pus et/ou de sang. Les signes associés à rechercher sont : les vomissements, les douleurs abdominales, les borborygmes et les signes systémiques (fièvre, céphalées, asthénie, déshydratation, perte de poids, etc.).

Cet examen permet de :

  • éliminer une cause non infectieuse : fécalome, médicaments, cancer colorectal, colite ischémique, sigmoïdite, poussée de Crohn ou de rectocolite hémorragique ;
  • éliminer une diarrhée due aux médicaments : laxatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens, colchicine, biguanides, antibiotiques, misoprostol, anti-H2, inhibiteurs de la pompe à protons, acides biliaires, sels de magnésium, digoxine, quinidiniques, etc. ;
  • rechercher des signes de gravité : altération de l’état général, fièvre élevée supérieure à 38,5°C, polypnée, septicémie, défense abdominale, état confusionnel aigu, troubles de conscience, déshydratation, syndrome dysentérique ;
  • orienter vers un agent ou une famille d’agents pathogènes en fonction des caractéristiques de la diarrhée et du contexte de survenue.

Il faut aussi d’emblée s’enquérir de l’existence d’autres cas dans l’établissement et penser que toute diarrhée infectieuse peut être le premier cas d’une épidémie.

Parfois, l'hospitalisation s'impose

  • en présence de signes de gravité clinique ;
  • en cas de complication ;
  • lorsque les soins requis et une surveillance pluri-quotidienne du patient ne peuvent pas être assurés dans l’Ehpad ;
  • secondairement, lorsque l’évolution n’est pas favorable.

Les traitements en institution

En général vous n'aurez aucun moyen d'intervenir sur le traitement qui sera donné. N'essayez donc pas. En revanche, vous pouvez au moins être attentif à l'éventuelle déshydratation du malade.

  • la voie orale est préférable devant une déshydratation modérée et en l’absence de signes de gravité. Elle exige la coopération du patient et de l’entourage ainsi qu’une surveillance clinique quotidienne. Le recours aux solutions de réhydratation orale (SRO) est possible. Ces solutés sont préférables aux boissons à base de cola qui ne sont pas adaptées car pauvres en sodium et potassium. Ces solutions se présentent sous la forme de sachets à diluer dans 200 ml d’eau. En pratique, elles sont administrées chez l’adulte sur la base de 1 à 2 litres le premier jour, en alternance avec de l’eau selon l’importance de la diarrhée, soit 5 à 10 sachets par jour. L’utilisation de ces solutés doit être adaptée à l’évolution de la diarrhée afin de prévenir le risque d’hypernatrémie iatrogène, plus fréquente et plus grave chez les personnes âgées ;
  • la perfusion sous-cutanée peut être une alternative à la voie orale pour corriger des déshydratations modérées. Elle ne nécessite pas la coopération du patient. L’apport maximal possible est de 1 litre en une nuit et 1,5 litre en 24 heures ;
  • la perfusion intraveineuse s’impose en cas de signes de gravité, de nausées, de vomissements, ou de déshydratation sévère (définie par une quantité à perfuser de plus de 1,5 litre par 24 heures).

La quantité totale de liquides à administrer correspond au déficit installé, qui peut  être apprécié par la perte de poids, souvent difficile à évaluer en pratique, additionné des besoins quotidiens.

Ceux-ci doivent prendre en compte les pertes liées aux diarrhées, estimées à environ 200 ml par selle liquide. Les pertes sodées sont estimées sur une concentration sodée fécale de 40 à 70 mmol par litre de selles. Il convient de réhydrater jusqu’à ce que les paramètres perturbés soient revenus à leur état normal : natrémie, créatininémie et urée, pression artérielle.

Un rapport urée/créatinine élevé supérieur à 10 témoigne  d’une insuffisance rénale fonctionnelle donc de la gravité de la déshydratation.

Le déficit doit être compensé progressivement en 24 à 72 heures. Il ne faut pas faire varier la natrémie de plus de 10 mmol/l/24 heures (risque de myélinolyse centro-pontine quoique plus rare dans ce contexte de déshydratation sur diarrhée que dans le contexte d’une hyponatrémie). Il faut surveiller étroitement le patient afin d’éviter les accidents secondaires de surcharge notamment chez les patients insuffisants cardiaques ou rénaux.

Le choix de la solution de réhydratation est fonction de l’importance relative des déficits en eau et en sel. Une hypernatrémie signifie que la carence en eau est plus profonde que la carence en sel et implique des apports hypotoniques. Une hyponatrémie signifie que la carence en sel est plus profonde que la carence en eau et implique des apports isotoniques au sérum physiologique.

 

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