Traumatisme crânien : des séquelles pas toujours visibles

Il y a traumatisme crânien lorsqu’un choc à la tête entraîne un trouble de la conscience allant de la perte de connaissance passagère au coma. Le trauma est la blessure ; le traumatisme, sa conséquence. La profondeur et la durée du trouble auront un impact sur la gravité du traumatisme. Même lorsqu’une personne n’est que brièvement « sonnée », des séquelles neurologiques peuvent néanmoins exister, passer inaperçues lors du diagnostic mais engendrer ensuite un véritable « handicap invisible ».

Le cerveau baigne dans le liquide céphalo-rachidien, substance qui sert d’amortisseur en cas de choc. Mais si la tête est heurtée trop fortement, cette protection mécanique ne suffit pas : le cerveau percute la boîte crânienne. Cela conduit à un ébranlement des structures cérébrales avec suspension de leurs fonctions, brève ou prolongée.

Les conséquences sur le fonctionnement neuronal sont immédiates, qu’elles soient transitoires, avec interruption brutale des fonctions cognitives et comportementales, ou définitives en cas de lésion anatomique. La durée de la perte de connaissance indique le degré de gravité du traumatisme ; plus le réveil est rapide, plus grandes sont les chances d’un retour à la normale.

Commotion, contusion et coma : trois degrés de gravité

- Dans le cas d’une commotion cérébrale, la personne est assommée par le choc mais revient à elle quelques secondes ou minutes plus tard. Il peut y avoir une perte transitoire de la mémoire récente, mais la radiologie ne révèle – a priori – aucune lésion cérébrale. Avec ce type de traumatisme crânien léger, 90 % des victimes peuvent rentrer chez elles après un à deux jours d’observation. Cela dit, la récupération, même rapide et totale du blessé, ne suffit pas pour affirmer qu’il n’y a pas de lésions cérébrales ni qu’il n’y aura aucune séquelle.

Ainsi, bien que sans gravité apparente, la commotion cérébrale peut entraîner un syndrome post-commotionnel dans les semaines ou les mois qui suivent sa survenue. Celui-ci se caractérise par des maux de tête, des troubles du sommeil ou de la concentration et des changements d’humeur. Une surveillance médicale est nécessaire pour dépister d’éventuelles complications comme le risque d’hématome, car l’impact a pu provoquer une petite lésion vasculaire que des neurochirurgiens sauront opérer.

À long terme et malgré des examens morphologiques (IRM, scanner) apparemment normaux, des commotions cérébrales répétées (comme peuvent le vivre boxeurs, rugbymen ou hockeyeurs, par exemple) peuvent faire le lit de pathologies neurodégénératives telles qu’Alzheimer ou Parkinson. Autre conséquence : une commotion cérébrale entraîne un risque accru de dépression par la suite. Une étude canadienne sur plus de 200 000 victimes de commotion cérébrale suivies pendant vingt ans (de 1992 à 2012) a mis en évidence un nombre de décès par suicide trois fois plus élevé qu’en population générale. De telles connaissances interrogent la prise en charge des adeptes de sports potentiellement brutaux, où les cas de commotions sont nombreux. Des recherches consacrées à des étudiants qui en sont victimes suggèrent que le repos physique mais également intellectuel est essentiel pour réparer son cerveau au mieux.

- La contusion cérébrale représente un degré traumatique supérieur, on parle de traumatisme crânien modéré à sévère. La personne s’évanouit. Ici aussi, la durée de la perte de conscience et celle de l’amnésie post-traumatique définissent la gravité. Une lésion hémorragique est visible par imagerie médicale. Sa complication majeure est l’œdème cérébral, c’est-à-dire une hypertension crânienne à cause d’un volume d’eau trop important dans le cerveau, qui sera traitée par voie médicamenteuse.

Aux lésions primaires de la contusion est ajouté un spectre de séquelles potentielles nommées « agressions cérébrales secondaires d’origine systémique » (ACSOS) : l’hypoxie – un apport insuffisant d’oxygène dans le cerveau –, l’hypertension artérielle et l’épilepsie (pouvant survenir plusieurs années après le choc), auxquelles sont adjoints des dommages physiques et cognitifs lourds. Un suivi médico-psychologique devra être mis en place à moyen et long terme pour aider la personne à se réinsérer socialement – même remis sur pieds, un cérébro-lésé peut, à ce stade, être reconnu comme handicapé à vie.

- Enfin, le coma d’emblée constitue la gravité maximale d’un traumatisme crânien. On parle « d’état d’éveil non répondant » ou « d’état pauci-relationnel » avec une conscience minimale, qui peut durer plusieurs heures ou jours. Plus le patient est jeune et en bonne santé avant l’accident, plus les chances de guérison et récupération sont grandes. Dans le cas contraire, le coma peut déboucher sur une mort cérébrale.

Surveiller les signes : le paradoxe du handicap invisible

Problème de vue, de déglutition, de coordination et d’équilibre ; nausées, vertiges, perte du goût et de l’odorat ; fatigabilité, impuissance sexuelle ou, à l’inverse, hypersexualité… Outre les atteintes physiques (remarquables), il existe des conséquences internes invisibles, un traumatisme crânien léger à sévère étant avant tout psycho-cognitif.

Le traumatisme cérébral va affecter la mémoire, entraîner des difficultés de concentration et une certaine lenteur mentale. La personne montre des signes de détérioration intellectuelle, des difficultés de raisonnement, de jugement et d’efficacité dans l’exécution de deux tâches en même temps. Des douleurs consécutives à l’accident peuvent aussi causer des troubles du sommeil et augmenter le risque d’absentéisme au travail.

La personnalité peut également changer, avec modification du caractère. On observe une apathie, une perte de motivation dans la vie quotidienne ou une tendance à l’agressivité avec des conduites addictives, une logorrhée verbale et des comportements socialement inadaptés. Bien que l’anosognosie (ne pas avoir conscience de ses troubles) soit fréquente chez les traumatisés crâniens, la gravité des séquelles peut accentuer leur sentiment d’angoisse. Les cas de dépression sont courants, ainsi que les difficultés dans la gestion des émotions. On parle volontiers de « névrose post-traumatique ».

Plus largement, les victimes témoignent d’une profonde remise en question de leur mode de vie et de leurs relations, ouvrant sur le désir de mener une existence plus consciente, moins coûteuse en énergie inutile et moins superficielle. Après une chute du premier étage, une hémiplégie du côté droit, trois semaines de coma artificiel et trois mois de rééducation, Guillaume (23 ans à l’époque) a constaté qu’il n’éprouvait plus aucune émotion. « J’étais devenu un légume. Ma copine m’a quitté, et ce qui aurait dû être un drame est passé comme une lettre à la poste. J’ai travaillé six mois avec un psychiatre pour retrouver mes émotions. Il y a vraiment eu un avant et un après. C’était il y a dix-huit ans, et depuis cette date, je me suis peut-être mis en colère trois fois… Je relativise tout beaucoup plus facilement. Cet accident a été, paradoxalement et rétrospectivement, un élément déclencheur de bien-être dans ma vie. »

Il faut parfois des années pour s’en remettre

Pour l’entourage, le traumatisme crânien marque le début d’un parcours difficile, car la famille peut être amenée à prendre en charge le patient, devenu dépendant, dans tous les gestes de la vie quotidienne. Heureusement, la rééducation améliore souvent beaucoup les choses. Après les premiers soins, l’accompagnement des malades passe par une prise en charge pluridisciplinaire. Si les séquelles physiques s’atténuent avec le temps, le retour à la vie intellectuelle et collective peut nécessiter l’évaluation de psychologues, de neuropsychologues et d’orthophonistes. Ils sont souvent indispensables pour retrouver une activité professionnelle ou scolaire.

Au-delà des proches, qui ne sont jamais préparés à un tel bouleversement, le reste de la société accepte mal les déficiences ou les comportements atypiques d’une personne cérébro-lésée, car rien n’indique de l’extérieur qu’elle est malade ou handicapée. En fonction de la situation de chacun, il est possible de procéder à une rééducation de certains troubles cognitifs (notamment ceux de la mémoire et de l’attention), comme on le ferait pour des troubles moteurs.

Chaque patient, famille et contexte de vie étant unique, les victimes et leurs proches peuvent trouver de l’aide auprès d’Unités d’évaluation, de réentraînement et d’orientation socioprofessionnelle (Ueros), réparties sur tout le territoire. Les blessés crâniens peuvent y bénéficier de stages de rééducation fonctionnelle et d’un bilan de situation professionnelle, assortis de conseils dans l’élaboration d’un nouveau projet de vie. Ce service est gratuit et financé par l’Assurance maladie.

Le cerveau n’a pas dit son dernier mot

Même abîmé, le cerveau a la capacité de se régénérer. La plasticité cérébrale, qui désigne cette faculté du système nerveux à se réorganiser face au changement, est même l’une des découvertes récentes les plus importantes des neurosciences. Elle fonctionne avec l’expérience. C’est elle qui assure l’acquisition de nouveaux savoirs, comme l’apprentissage d’une nouvelle langue – demandant une plasticité forte chez les enfants, mais toujours active avec l’âge. C’est elle, aussi, qui permet de compenser les lésions en formant de nouvelles connexions neuronales.

L’homéostasie cérébrale à l’œuvre tout au long de la vie autorise le cerveau à se remodeler en permanence, même quand la rééducation après un traumatisme crânien semble atteindre ses limites. Dans son livre Les étonnants pouvoirs de transformation du cerveau – guérir grâce à la neuroplasticité, le psychiatre, psychanalyste et chercheur canadien Norman Doidge bouscule le dogme établi du « plateau thérapeutique » selon lequel le cérébro-lésé atteint son plein potentiel de récupération neurologique et fonctionnelle dans les mois qui suivent l’accident uniquement.

Pour cet auteur, ce n’est pas parce qu’aucun signe de progrès n’est visible que le cerveau, naturellement dynamique, n’est pas en train de travailler. Le recours à certains outils neuroplastiques va l’aider à continuer de se développer. Parmi eux, les stimulations sensorielles de la méthode Tomatis ou l’approche par le mouvement Feldenkrais peuvent engendrer de nouveaux circuits neuromoteurs, soulager les douleurs et soutenir le processus de guérison. Des résultats qui contribuent à faire évoluer l’accompagnement des victimes de traumatismes crâniens, mais également d’AVC ou d’autisme.

Un test sanguin pour limiter le recours au scanner

C’est l’évaluation clinique qui va déterminer la gravité initiale d’un traumatisme cranio-cérébral. Basée sur l’échelle de Glasgow, elle recherche et évalue les troubles de la conscience. L’ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale sont testées en fonction d’un nombre de points. Dans un contexte d’urgence, ce score oriente le médecin sur une stratégie thérapeutique. Un scanner est réalisé au moindre doute sur une fracture crânienne, mais aussi en cas de perte de connaissance (même transitoire et secondaire), de convulsions, de vomissements ou d’une perte de sensibilité musculaire. Chez l’enfant, il est pratiqué d’autant plus systématiquement que le sujet est jeune.

Le scanner permet de détecter ou confirmer la présence d’une fracture, d’un œdème ou d’un hématome – en donnant sa taille et son emplacement. Ses résultats sont précieux, mais une solution moins coûteuse et moins envahissante peut discriminer rapidement les traumatismes bénins de ceux à surveiller. Rappelons qu’un scanner émet des radiations 100 fois plus fortes qu’une radiographie… Un test sanguin a donc été élaboré pour opérer un pré-diagnostic en une heure seulement. Concrètement, lorsque le crâne reçoit un coup, les astrocytes, des cellules en forme d’étoiles dans le système nerveux central, libèrent une protéine sous l’effet de l’onde de choc. Appelée S-100B, elle est détectable dans le sang. En mesurant son taux, on peut évaluer la présence d’une lésion cérébrale. Ce n’est qu’au-dessus d’un certain niveau que le patient sera orienté vers un scanner. Cependant, bien que validé par de nombreuses études, ce test n’est utilisé que dans certains grands CHU français pour le moment.

Pour connaitre les premiers gestes à effectuer après un trauma crânien, cliquer ici.

Sources

- www.traumacranien.org

- "Rééducation et réadaptation du traumatisé crânien", Collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation, 2013.

"L’évaluation et la prise en charge des commotions cérébrales liées au sport", Paediatric Child Health, 2014.

“Risk of suicide after a concussion”, CMAJ, 2016.

Les étonnants pouvoirs de transformation du cerveau, de Norman Doidge, éd. Pocket (2010), 625 p.